Найти :
Найденные результаты с ключевым словом : "отдаленные осложнения".

Отдаленные осложнения

К отдаленным осложнениям аденомэктомии относятся стриктура мочеиспускательного канала, стеноз шейки мочевого пузыря, стриктура устьев мочеточников, послеоперационное камнеобразование в мочевом пузыре, недержание мочи, рецидив аденомы предстательной железы.

Наиболее распространенными осложнениями чреспузырной аденомэктомии являются стриктура мочеиспускательного канала и стеноз шейки мочевого пузыря, частота которых составляет 0,4—7,1 % в первые 3 мес после операции [Портной А. С., 1979]. Эти осложнения возникают вне зависимости от метода аденомэктомии. Стриктура мочеиспускательного канала может иметь различную протяженность и локализоваться в любом его отделе. Наиболее часто наблюдается стриктура предстательной части. Она развивается на фоне предшествующих аденомэктомии воспалительных процессов — хронического простатита, аденомита, шеечного цистита, везикулита, создающих благоприятные условия для воспаления ложа аденомы и травматизации предстательной части мочеиспускательного канала во время энуклеации аденомы. В ряде случаев стриктура протекает бессимптомно в течение длительного времени после аденомэктомии и клинически проявляется нарастанием обструктивных симптомов или при присоединении вторичной инфекции и камнеобразования (затрудненное мочеиспускание тонкой струей, выделение мочи каплями). Диагностика основывается на жалобах больного, результатах уродинамических исследований, бужирования мочеиспускательного канала. Для установления локализации и конфигурации стриктуры наиболее эффективным методом является уретрография, особенно в сочетании с восходящей уретроцистографией, микционной цистоуретрографией, выполненными в переднезадней и косых проекциях. На уретрограммах при стриктурах предстательной части мочеиспускательного канала его просвет резко сужен у выхода из мочевого пузыря, контрастирующее вещество тонкой струей попадает в мочевой пузырь (феномен «зубной пасты»).

Лечение заключается в бужировании, трансуретральной внутренней уретротомии, операции по Соловову при длинных стриктурах у больных среднего возраста с отсутствием тяжелых интеркуррентных заболеваний. Бужирование необходимо проводить очень осторожно, с постепенным увеличением калибра бужа. Насильственное бужирование может привести к тяжелому дополнительному осложнению — ложному ходу и присоединению инфекции мочевых путей.

Стеноз цгейки мочевого пузыря чаще развивается после «открытой» аденомэктомии, чем после трансуретральной резекции. После грубо выполненной энуклеации аденоматозных узлов в связи со снижением тонуса мускулатуры шейки рваные края слизистой оболочки и размозженные ткани на уровне шейки спадаются в образовавшееся ложе аденомы. В последующем сращение оставшихся тканей и развитие фиброза создают условия для стенозирования шейки пузыря. Способствующими факторами являются предшествующий хронический простатит, аденомит, ушивание шейки толстыми кетгутовыми швами, раннее удаление катетера в послеоперационном периоде. Стеноз шейки пузыря чаще развивается после удаления аденомы предстательной железы небольших размеров, так называемых «фиброзных аденом». Энуклеация аденомы предстательной железы этого типа затруднена, что создает наибольший риск травматического повреждения шейки пузыря. Клиническая картина стеноза шейки складывается из обструктивных симптомов в связи с затрудненным оттоком мочи или симптомами ирритации мочевого пузыря, обусловленными инфекцией или вторичным камнеобразованием в пузыре. Диагностика основывается на эндоскопическом исследовании, цистоуретрографии.

На цистоуретрограммах, выполненных в косой проекции, выявляется узкая щель между мочевым пузырем и ложем аденомы.

Лечение стеноза шейки простым расширением путем бужирования не дает эффекта. В таких случаях прибегают к трансуретральной резекции шейки пузыря. При этом наиболее эффективно широкое иссечение заднего отдела шейки, что создает более благоприятные условия для первичного заживления раны, чем клиновидное иссечение, после которого нередко развиваются фиброз и контрактура.

После аденомэктомии, несмотря на устранение обструкции в шеечноуретральном сегменте, в ряде случаев наблюдается сохранение остаточной мочи в пузыре. Восстановление нормального мочеиспускания и полное опорожнение пузыря происходят в послеоперационном периоде обычно в течение нескольких недель после удаления уретрального катетера. Выявление остаточной мочи спустя несколько месяцев после аденомэктомии является основанием заподозрить остаточную или рецидивирующую обструкцию в шеечно-уретральном сегменте, причинно связанную со стриктурой мочеиспускательного канала, стенозом шейки пузыря, нерадикально проведенной аденомэктомией. Сохранение остаточной мочи может явиться следствием его длительного перерастяжения в предоперационном периоде в связи с хронической задержкой мочеиспускания, в результате чего происходит замещение мышечных волокон стенки; фиброзной тканью и развитие гипотонии пузыря. Нарушение его сократительной способности нередко связано с длительно протекающим циститом: в предоперационном периоде, вызывающим морфологические изменения в его стенках. Одной из причин остаточной мочи может быть не распознанный до аденомэктомии нейрогенный мочевой пузырь. Диагностика остаточной мочи в отдаленном послеоперационном периоде основывается на эндоскопическом, уродинамическом исследованиях, цистоуретрографии. При исключении обструкции в области шеечно-уретрального сегмента и выявлении дивертикулеза может быть рекомендована резекция мочевого пузыря лишь при значительном объеме остаточной мочи.

Стриктура устьев мочеточников является редким осложнением, связанным с их повреждением при трансуретральной резекции или «открытой» аденомэктомии, когда не проводится достаточно четкая идентификация устьев мочеточников и они захватываются швами при прошивании краев раны капсулы предстательной железы. Манипулирование электроножом в субтригональной области и кровотечение во время трансуретральной резекции с последующим рубцеванием ткани могут привести к стенозу устьев мочеточников. Обструкция на уровне терминальных отделов мочеточников обычно развивается незаметно и проявляется симптомами почечной недостаточности, гидронефроза, присоединением острой инфекции верхних мочевых путей. Диагностика основывается на рентгенологическом исследовании.

Лечение зависит от степени выраженности патологических изменений. Консервативное лечение — расширение устьев мочеточников — дает положительные результаты при нерезко выраженной стриктуре. В большинстве случаев идентификация устьев затруднена, и прибегают к реимплантации мочеточников, а при гидронефротической трансформации почки и отсутствии ее функциональной активности — к нефрэктомии.

На месте удаленной аденомы при технических погрешностях наложения гемостатических швов на шейку мочевого пузыря, создающих условия для ее деформации, может сохраниться остаточная полость, или так называемый предпузырь — искусственная преграда между ложем аденомы и мочевым пузырем. Предпузырь нередко сочетается со стенозом шейки и стриктурой предстательной части мочеиспускательного канала. Клинически это характеризуется затрудненным с натуживанием мочеиспусканием, выделением мочи по каплям, болями в промежности и по ходу мочеиспускательного канала, длительным подтеканием мочи после мочеиспускания. Наиболее эффективным методом лечения таких осложнений являются внутренняя уретротомия электроножом с помощью операционного уретроцистоскопа и трансуретральной резекции шейки пузыря с дренированием его постоянным катетером в послеоперационном периоде в течение 3 — 5 сут и последующим бужированием в течение 2 — 3 мес с убывающей частотой.

Яндекс.Директ

Впитывающее белье при недержанииDepend надежно удерживает влагу и запах в течение дня. Комплект Бесплатно!

Для женщин·Для мужчин·Образец бесплатно·Где купить

depend.ru

Беспокоит аденома предстательной?Приходите к нам! Опытные урологи. Балашиха, Жулебино,Мытищи, Одинцово!

msk.medongroup.ru

Есть противопоказания. Посоветуйтесь с врачом.

Недержание мочи после аденомэктомии в большинстве случаев связано с травматизацией дистального отдела препростатического сфинктера и повреждением наружного произвольного поперечнополосатого сфинктера. Аденомэктомия, выполненная любым методом, ослабляет сократительную активность внутреннего сфинктера на 50 % в связи с органическими или функциональными изменениями в нем после операции. Однако у большинства больных это не проявляется клиническими симптомами недержания мочи, что объясняется значительными компенсаторными возможностями внутреннего сфинктера. Причиной послеоперационного недержания мочи может явиться травматизация внутреннего сфинктера при нещадящем характере операции с развитием стриктуры в дистальном сфинктерном механизме. Это может быть результатом как трансуретральной резекции, так и чреспузырной аденомэктомии. Операционная травма способствует развитию стриктуры в сфинктерно активной зоне мочеиспускательного канала, что до определенной степени нарушает функциональную состоятельность интрамурального сфинктерного механизма. Существует широкая вариабельность изменений внутреннего сфинктера после аденомэктомии. Сфинктерный механизм может оставаться неповрежденным при развитии так называемой «эластической» стриктуры, при которой нарушается целость лишь эпителиального слоя мочеиспускательного канала на ограниченном участке в связи с трансуретральной резекцией или плотным сжатием его слизистой оболочки постоянным катетером, установленным во время «открытой» аденомэктомии. При значительной травматизации мочеиспускательного канала во время трансуретральной резекции или чреспузырной аденомэктомии развивается фиброз интрамурального сфинктерного механизма, что значительно нарушает его функцию и способствует развитию недержания мочи. Профиль уретрального давления дает ценные сведения о причине недержания мочи, а также позволяет получить данные о степени сохранения функции внутреннего сфинктера. При отсутствии недержания мочи после аденомэктомии запирательное давление по данным профиля уретрального давления находится в пределах нормы (8 — 10 кПа, или 80—100 см вод. ст.). При этом на кривой отсутствует подъем давления, соответствующий области ложа аденомы. В то же время отмечается значительный подъем кривой в области верхушки и перепончатой части мочеиспускательного канала, что отражает максимальное запирательное давление и свидетельствует об эффективной сфинктерной функции этого сегмента. При нерезко выраженном недержании мочи отмечается снижение уретрального давления в сегменте, соответствующем верхушке предстательной железы, до 1,5 кПа (15 см вод. ст.) и сохранение нормального давления на участке перепончатой части канала. При полном недержании мочи отсутствует запирательное давление в проксимальном отделе мочеиспускательного канала на уровне ложа аденомы, полость которого широко раскрыта. На уровне верхушки предстательной железы уретральное давление минимально повышается на протяжении короткого участка (не более 0,5 см). Внезапное повышение запирательного давления происходит на уровне перепончатой части мочеиспускательного канала с последующим резким падением соответственно сегменту его луковичной части. Таким образом, полное недержание мочи характеризуется не только снижением величин запирательного давления, но и укорочением протяженности функционального профиля перепончатой части мочеиспускательного канала. Удержание мочи при повреждении гладкомышечного внутреннего сфинктера осуществляется компенсаторным кратковременным усилением активности произвольного наружного сфинктера. Декомпенсация наружного сфинктера отражается на профиле уретрального давления резким падением давления в дистальном отделе сегмента, соответствующего перепончатой части.

Следует также отметить значение детрузорной гиперрефлексии в патогенезе недержания мочи после аденомэктомии. Детрузорная нестабильность является реакцией на обструкцию в шеечно-уретральном сегменте при росте аденомы предстательной железы, и при устранении препятствия к оттоку мочи восстанавливается нормальная функция детрузора. В некоторых случаях в связи с патологической импульсацией из ложа аденомы сохраняется нестабильность детрузора. Это в сочетании с повышенной возбудимостью мышц тазового дна создает благоприятные условия для развития недержания мочи после аденомэктомии у больных с сохраненной функцией внутреннего сфинктерного механизма. Следует также учесть, что недержание мочи у больных после аденомэктомии может быть обусловлено нейрогенным пузырем, не распознанным до операции.

Выяснение причин недержания мочи после аденомэктомии определяет выбор лечения. При недержании мочи функционального характера (нестабильность детрузора) проводится лечение антихолинергическими препаратами. Лечение недержания мочи органического генеза проводится дифференцировано в зависимости от степени выраженности патологии. При частичном недержании показано консервативное лечение: бужирование, назначение препаратов, тонизирующих мышечный аппарат мочеиспускательного канала (дуплекс, алоэ, аденозинтрифосфат, витамины, ФиБС), электростимуляция полового нерва. При полном недержании мочи прибегают к хирургической коррекции (реконструктивная операция в области шеечно-уретрального сегмента).

К осложнениям аденомэктомии относится уролитиаз нижних мочевых путей, частота его составляет 4,5 —5,6%. Камни локализуются в полости мочевого пузыря, его дивертикулах, ложе аденомы, прослеживаются «гантелеобразные» камни, распространяющиеся из ложа аденомы в полость мочевого пузыря. На ранних стадиях камнеобразования происходит инкрустация стенки ложа аденомы. Сформированный камень может иметь массу около 90 г. При образовании камня в мочеиспускательном канале он приобретает продолговатую форму (длина до 9,5 см). Камни в ложе аденомы имеют причудливые формы и распространяются дистально в мочеиспускательный канал или проксимально в мочевой пузырь, вызывая сдавление шеечно-уретрального сегмента. Наиболее частыми симптомами являются ощущение жжения в области промежности или прямой кишки, боли в половом члене и заднем проходе. Реже встречаются гематурия, недержание мочи или выделение мочи каплями после окончания акта мочеиспускания, прерывистая струя мочи. При пальцевом ректальном исследовании определяются плотные массы при локализации камней в ложе аденомы, которые могут быть ошибочно приняты за рак предстательной железы. Эндоскопические исследования не всегда информативны при локализации камней в ложе аденомы, которые становятся невидимыми в связи с ростом уротелия, покрывающего большую часть их поверхности. Важное значение в диагностике имеет эхография.

Лечение определяется размером камня, его локализацией и степенью его сращения с уротелием. При невозможности удаления камней эндоскопическим методом прибегают к цистолитотомии. В большинстве случаев камни относятся к фосфатам. Предотвращение послеоперационного уролитиаза нижних мочевых путей может быть достигнуто тщательной обработкой ложа аденомы после ее энуклеации, удалением обрывков тканей, своевременным удалением уретрального катетера, ранним восстановлением мочеиспускания, санацией воспалительных процессов в мочевых путях и ложе аденомы, своевременным устранением стриктуры предстательной части мочеиспускательного канала и стеноза шейки мочевого пузыря.

После аденомэктомии может развиться рецидив аденомы предстательной железы. Аденома предстательной железы состоит из множества узелков, которые нередко глубоко внедряются в толщу хирургической капсулы и, следовательно, не могут быть вылущены. В последующем они становятся источником повторного роста аденомы предстательной железы. Рецидив аденомы предстательной железы — медленный процесс, который проявляется спустя 5 — 6 лет после аденомэктомии и встречается у 1 —2 % больных. Рецидив аденомы предстательной железы следует дифференцировать от остаточной аденоматозной ткани, рост которой проявляется относительно рано, т. е. спустя 6 — 12 мес после операции, преимущественно после трансуретральной резекции. Рецидив аденомы предстательной железы или остаточная аденоматозная ткань клинически проявляются обструктивными симптомами, упорной или рецидивирующей мочевой инфекцией. В то же время заболевание может протекать бессимптомно. Наиболее эффективным методом лечения является трансуретральная резекция независимо от первоначального метода аденомэктомии.

Главная
а
б
в
г
д
е
ж
з
и
й
к
л
м
н
о
п
р
с
т
у
ф
х
ц
ч
ш
щ
ъ
ы
ь
э
ю
я
a
b
c
d
e
f
g
h
i
j
k
l
m
n
o
p
q
r
s
t
u
v
w
x
y
z
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9